Iscrizione online - Civetta Superbike
31.08.2008
Cognome:
Nome:
Sesso:
Femminile-
Maschile
Data di nascita:
Via:
CAP:
Località:
E-Mail:
Telefono:
Cellulare:
Fax:
Provincia:
Paese:
fate la Vs. scelta
Austria
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Lussemburgo
Namibia
Paesi bassi
Polonia
Slovenia
Tailandia
USA
altro
Tesserato:
Si
Numero tessera:
Categoria (tesserati):
Codice società:
Ente:
UISP
FCI
UDACE
Altre
Associazione sportiva:
Codice Chip:
Marathon 80 km:
Per motivi di sicurezza
non
può essere eseguita la prova Marathon nel
2008
!!
Classic 45 km:
Short 21 km
Quota d´iscrizione
fino al
29
.08.2008
al
30.08.2008
Euro 25,00
Euro 30,00
Tramite:
Estero
:
tramite lettera raccomandata con assegno EC allegato per: "Gruppo Ciclistico Civetta Superbike",
Corso Venezia 3, 32022 Alleghe (BL)
Italia:
tramite bonifico bancario intestato a G.C. Civetta Superbike Cassa Rurale ag. di Alleghe
ABI 08511 – CAB 61001 C/C 400333-5
IBAN: IT59F0851161001000000400333
Italia
:
tramite lettera raccomandata con assegno o vaglia postale a G.C.
Civetta Superbike, Corso Venezia 3,
32022 Alleghe (BL)
Prego scegliere
Si
,
dichiaro di essere in possesso dell'attestato medico secondo il D.M. del 18.02.82 e firmerò la dichiarazione al ritiro del pettorale.
Con la mia iscrizione autorizzo l´utilizzo dei miei dati personali ai sensi del decreto sostitutivo n. 196/2003.
A.S.D. G.C. Civetta Superbike, Corso Venezia 3
32022 Alleghe (BL) Tel. 348 3611244 - Fax 0437 523539
E-Mail:
info@civettasuperbike.com
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